매거진 | 실손의료보험도 보장 한도가 있을까?
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실손의료보험도 보장 한도가 있을까?

전문가 칼럼 > 김승동의 보험Talk

10051 2019-09-11

 

실손의료보험(이하 실손보험)은 실제 손해를 본 의료비를 지급하는 보험입니다. 의료비가 얼마가 나왔든 가입자가 지출한 돈을 보상합니다.(일부 자기부담금 제외) 그러나 실손보험도 실제로는 한도가 있습니다.

 

실비보장한도

 

◆ 입원 5,000만 원, 통원 시 25만 원까지 보상
실손보험은 정책성 보험으로 3,400만 명 이상이 가입했습니다. 자동차보험보다 무려 1,000만 명 이상 가입자가 많죠. 많은 사람들이 치료 목적의 의료비는 다 보상한다고 알고 있지만 실제로는 한도도 있으며, 일정 부분 자기부담금도 발생합니다.
*실손보험은 어떤 보험사에서 가입했다고 해도 보상 내용이 모두 동일합니다. 민영보험사에서 판매하지만 국민건강보험을 보조하는 정책성 보험이기 때문입니다. 다만 가입 시기에 따라 자기부담금 비율 등 상품 내용이 조금씩 다릅니다. 이에 2017년 4월 이후 판매하는 신실손보험을 기준으로 보상 한도를 정리했습니다.

 

 

실비보장한도

 

보상한도 중 첫 번째로 기억해야 할 것은 입원치료의 경우 5,000만 원까지만 보상한다는 점입니다. 또한 치료비의 20%, 200만 원 한도에서 자기부담금이 발생합니다.
 
가령 중증질병인 암으로 입원치료를 받았고, 치료비가 1,000만 원 발생했다고 예를 들어보겠습니다. 이 경우 보험사는 자기부담금 비율인 20%를 적용, 1,000만 원의 20%인 200만 원을 제외하고 800만 원만 보험금을 지급합니다. 그러나 치료비가 3,000만 원일 경우에는 자기부담금 한도를 초과하기 때문에 200만 원만 제외하고 2,800만 원을 지급합니다.

 

여기서 보상한도와 자기부담금은 1년 단위로 정해집니다. 총 의료비가 8,000만 원(지난해 5,000만 원, 올해 3,000만 원)일 경우 자기부담금은 지난해 적용 한도 200만 원, 올해 적용 한도 200만 원씩 총 400만 원이 됩니다. 다만 보험금 수령은 4,800만 원, 2800만 원씩 나눠서 받는 것이 아닌 7,600만 원을 받게 됩니다.

 

더불어 입원치료의 경우 실손보험의 보상한도인 5,000만 원을 모두 소진하면, 90일 동안은 보상을 받지 못합니다. 또한 가입일(기준일)로부터 1년 이내에 5,000만 원 이상의 의료비가 발생하면 첫 입원일로부터 365일이 지나는 시점까지 보상을 제외합니다.

 

 

 

실비보장한도 

 

 

주의해야 할 점은 5,000만 원의 보상 한도는 동일 질병일 경우에 적용된다는 것입니다. 만약 암으로 입원했고 치료를 받았는데, 같은 해에 뇌출혈로 다시 치료를 받을 경우에는 중복해서 보장받을 수 있습니다.


입원을 하지 않을 경우에는 병원비 25만 원, 약제비 5만 원 이내에서 보상받습니다. 여기에서도 20%의 자기부담금이 발생합니다. 다만 자기부담금과 의료기관별 공제금액 중 더 큰 금액을 공제합니다. 각 기관별 공제 금액은 각각 동네 의원 1만 원, 일반적인 병원 1만 5,000원, 상급종합병원 2만 원, 약국 8,000원입니다. 약제비의 경우 연 180건 한도로만 보상합니다. 이처럼 공제금액을 둔 것은 감기 등 경증질환으로 무분별하게 병원에 가는 것을 줄이기 위해서입니다.

 

가령 병원비가 5,000원, 약 값이 3,000원 나왔다고 치면, 이 경우 실손보험에서는 보험금을 지급하지 않습니다. 공제금액 이내에서 의료비가 발생했기 때문이죠. 반면 병원비가 8만 원 나왔고 약 값으로 3만 원을 지출했다고 예를 들어보겠습니다. 의원일 경우 8만 6,000원을, 상급종합병원일 경우 8만 2,000원을 수령하게 됩니다.

 

 

 

실비보장한도

 

실손보험도 보상 한도가 있습니다. 하지만 많은 사람들이 ‘실제 손해 본 의료비를 전액 보상한다’고 알고 있죠. 이는 중대한 질병에 노출되어 장기간 입원·통원 치료를 받아야 한다거나 의료 쇼핑을 하지 않는 이상 한도액 이내에서 의료비가 지출되기 때문입니다.

 

주의할 점이 하나 더 있습니다. 실손보험에서도 절대 보상하지 않는 의료비가 있다는 것이죠! 예방이나 미용 목적으로 의료적 행위를 받았거나 산재보험에서 의료비를 보상받았을 때 등입니다. 이는 치료 목적이 아니거나 이중 보상이 안 된다는 원칙에서 벗어났기 때문에 실손보험에 절대 보험금을 수령할 수 없습니다.

 

 

 

 

 

저서 : 보험으로 짠테크하라 : 알면 보험, 모르면 모험 (한국경제신문)

現 <뉴스핌> 보험전문기자

금융 및 보험 조간 뉴스 브리핑 <김승동의 보톡스> 연재 중 (바로가기)

前 경제전문지 <이코노믹리뷰> 금융팀장

 

ⓒ Goodchobo.

이 칼럼은 전문가 필자의 의견으로 굿초보의 공식 입장과 다를 수 있습니다. 굿초보는 객관적인 데이터를 근거로, 어려운 금융 정보를 쉽고 정확하게 전달하려고 노력하고 있습니다. 제공되는 모든 컨텐츠는 저작권법에 의하여 보호받는 저작물로서, 별도의 저작권 표시 또는 출처를 명시한 경우를 제외하고는 원칙적으로 굿초보에 저작권이 있습니다. 굿초보 공식 제작사를 통해서 제공받고 있는 이미지는 상업적인 용도로 변형이 불가능합니다.

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